Faut-il retirer les dents de sagesse avant une ostéotomie mandibulaire ?

La question fait débat de longue date, voici quelques éléments pour comprendre le problème.

L’ostéotomie mandibulaire horizontale ou « longue » (technique d’Epker ou d’Obwegeser) s’effectue le long du nerf mandibulaire. Le temps de la séparation des deux valves osseuses est un moment délicat, explosant aux agressions du nerf mandibulaire inférieur et à la fracture de valve. La présence des dents de sagesse pendant ce clivage augmente-t-elle le risque de fracture? d’hypoesthésie post-opératoire?

N.B. L’ostéotomie mandibulaire verticale ou « courte » (technique de Perthes Schloessmann) ne s’effectue pas au niveau de la dent de sagesse. Elle peut donc être retiré avant l’ostéotomie sans problèmes particuliers, car le clivage osseux de la mandibule se situe au dessus de l’alvéole de la dent de sagesse.

Technique opératoire en présence des dents de sagesse:

Elle est proche de la technique en l’absence de dents de sagesse. La particularité est la section de la dent à l’aide du fraise efficace, en direction du dehors du canal dentaire.

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Puis on complète à la partie inférieure au Piezzotome qui a la particularité de couper les tissus durs sans couper les tissus mous afin de préserver le nerf mandibulaire.

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Le clivage s’effectue ainsi à travers la dent de sagesse, comme pour un clivage sagittal classique une fois que la corticale autour de l’alvéole de la dent de sagesse est ostéotomisé.

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Revue de la littérature :

  • Age as a Factor in the Complication Rate Removal of Unerupted/lmpacted Third Molars at the Time of Mandibular Sagittal Split Osteotomy, Reyneke, J Oral Maxillofac Surg, 2002.
    A partir d’une série de 139 ostéotomies, l’auteur identifie l’expérience de l’opérateur comme principal risque de complications lors de l’ostéotomie
  • Complications of the Mandibular Sagittal Split Ramus Osteotomy Associated With the Presence or Absence of Third Molars, Mehra, J Oral Maxillofac Surg, 2001.
    A partir d’une série de 500 ostéotomies, l’auteur ne retrouve pas d’augmentation du risque lorsque l’ostéotomie est réalisée en même temps que les dents de sagesse, et propose un détail technique.
  • Presence of impacted teeth as a determining factor of unfavorable splits in 1256 sagittal-split osteotomies, D. Precious, Oral Surgery Oral Medicine Oral Medicine Oral Pathology, 1998
    A partir d’une série de 1256 ostéotomies, l’auteur conclue que l’avulsion des dents de sagesse avant l’ostéotomie « augmente les douleurs, le gonflement, le risque anesthétique, et augmente le coût de la prise en charge ».
  • Prospective effect of the Presence of Thrid Molars During Sagittal Split Osteotomies, J. Doucet, J Oral Maxillofac Surg, 2010
  • The timing of third molar removal in patients undergoing a bilateral sagittal split osteotomy, Collela, J Oral Maxillofac Surg 2003
    L’auteur préconise l’avulsion des dents de sagesse avant l’ostéotomie chez l’enfant uniquement, mais pas chez l’adulte.
  • Simultaneous Removal of Third Molars During Sagittal Split Osteotomies: The Case Against, Schwartz, J Oral Maxillofac Surg, 2004.
  • Removal of third Molars With Sagittal Split Osteotomies: The Case For, Precious, J Oral Maxillofac Surg, 2004.

Discussion:

Il n’y a aucun consensus sur le sujet et des études prospectives aideraient à en établir un.

Arguments POUR l’extraction des dents de sagesse AVANT l’ostéotomie mandibulaire

  • Une ostéotomie sans dents de sagesse est moins longue à réaliser qu’en présence des dents de sagesse. Cet argument n’est pas partagé par tous.
  • La technique chirurgicale est plus délicate en présence des dents de sagesse et nécessite un opérateur entrainé.
  • Les fractures de valves semblent plus fréquentes en présence des dents de sagesse, mais cet argument semble contesté par certains auteurs (Precious)

En pratique, l’avulsion doit se faire au plus tard 6 mois avant l’ostéotomie, si possible par un opérateur compétent afin de ne pas fragiliser la valve externe.

Arguments POUR l’extraction des dents de sagesse PENDANT l’ostéotomie mandibulaire:

  • Le risque de lésion du nerf mandibulaire est inférieur. En effet, le risque statistique de lésion du nerf mandibulaire existe lors de l’avulsion des dents de sagesse ET lors de l’ostéotomie, il est donc mathématiquement et statistiquement plus important si le patient subit 2 interventions chirurgicales plutôt que une seule si l’extraction des dents de sagesse est réalisée pendant l’ostéotomie.
  • Le coût pour le patient et pour le système de santé est inférieur.
  • Les fractures de valve sont moins fréquentes lorsque les dents de sagesse sont en place, mais cet argument est contesté par certains auteurs (Doucet 2010)
  • L’ostéotomie n’est pas plus longue si les dents de sagesse sont en place (Doucet 2010)

En conclusion

Les dents de sagesse peuvent être retirées avant, ou pendant l’ostéotomie mandibulaire, il n’y a pas de consensus.

Par contre, le risque de fracture de valve est plus important si:
– les dents de sagesse sont extraites par un praticien n’ayant pas l’habitude des ostéotomies
– les dents de sagesse ont été extraites moins de 6 mois avant l’ostéotomie
– la corticale interne est très fine (particulièrement entre 15 et 20 ans)

La nécessité d’extraire les dents de sagesse avant l’ostéotomie reste donc à l’appréciation de l’opérateur, en fonction de la technique utilisée, et du risque de fracture.